Super Randonneur

Beantragungszeitraum

Vom 01.09.11 bis 30.09.11

Adresse

Michael Koth Lindenalle 21 47608 Geldern

Bankdaten

Erhaltet Ihr per Mail

Michael Koth

Formular ausfüllen und ausdrucken 1x

Lindenalle 21

47608 Geldern

Name

Kosten Medaillen

11,50

Tel.

Eigene Mail Adresse

Post

Formular ( in einfacher Ausführung) falten und in

Fensterkuvert stecken.

AUDAX CLUB PARISIEN

SUPER RANDONNEUR

RANDONNEURS FRANCAIS 1921

B U L L E T I N de D E M A N D E
RANDONNEURS EUROPEENS 1976

( á remplir en caractères d´imprimerie SVP )
RANDONNEURS MONDIAUX 1983

Nom

Prénom

Adresse

Commune

Code Postal

AUDAX RANDONNEURS ALLEMAGNE

Nom du CLUB

à écrire en totalité, SANS. Abréviation )

Code ACP ARA 111 000

CLUB ORGANISATEUR:

CodeACP:

Organisation Distance

Date

Organisateur du Brevet

Numéro d´homologation

Brevet

de

Randonneurs

Mondiaux